冠新软件赋能明光市人民医院慢病管理全链条数字化升级，打造县域慢病管理“明光样板”

在国家大力推进慢性病防控体系建设、构建整合型健康服务模式的背景下，安徽省明光市人民医院积极探索县域慢病管理创新路径，通过构建“防、筛、诊、治、管”全流程闭环管理体系，显著提升区域慢病管理效能，形成了一套可复制、可推广的“明光经验”。

冠新软件作为明光市人民医院慢病管理信息化承建单位，全面助力医院构建全链条慢病管理体系，通过信息化创新破解县域慢病管理难题，为全国提供了可复制的“明光样板”。

冠新软件为明光市人民医院搭建的慢病管理信息化系统，围绕“纳管、筛查、促诊、管理、随访、转诊”六大核心环节，构建起覆盖县、乡、村三级的六位一体闭环管理体系。

系统通过整合全域慢性病数据，实现患者精准纳管与服务机构智能匹配；基于多维数据分析，自动生成筛查建议并支持多场景应用；通过AI智能算法生成促诊人群列表，结合短信、电话、终端等多渠道提醒，提高患者就诊率；系统支持人群分类分级管理，结合AI个性化干预方案，实现精准健康管理；随访环节则通过智能随访工具和多终端支持，提升随访效率与覆盖率；转诊环节打通上下级医疗机构间的信息壁垒，实现转诊流程标准化、闭环化。

慢病管理中心创新构建“门诊+社区”双轨筛查制度，通过多维度服务织密慢病防控网络。每周固定两次下乡筛查，“慢漫人生”志愿服务队深入乡镇村落，为基层群众提供“家门口”的健康服务，同步建立动态健康档案，逐步构建覆盖全域的健康信息库。筛查中发现的慢病高危人群，立即精准引导至门诊进行诊断性检查，实现“早发现、早干预”；信息化系统则通过智能标记近期指标异常人群，为医生提供靶向筛查数据支撑，让防控更精准。

门诊设立的“健康小屋”成为慢病管理的“前沿哨所”：为就诊患者提供基础体检服务，发现高危人群立即推荐至慢病门诊，搭建快速就医“绿色通道”；诊疗结束的患者可根据需求前往小屋完成血压、血糖等日常监测，数据同步归档至慢病管理系统，真正实现健康管理“融入诊疗全流程”。

自2023年成立以来，“慢漫人生”志愿服务队已开展义诊300余场（每周两次），足迹遍及40个乡村、12个社区、10家企业、5所学校、6个机关单位，更针对高龄、贫困、行动不便等特殊人群提供上门服务，累计服务群众约3万人次，筑牢了慢病防控的“第一道防线”。

明光市人民医院率先打破传统壁垒，创新构建“专人对接、全程跟踪”服务模式，推动专科科室与慢病管理中心深度协同，为慢病人群提供从精准诊疗到长期管理的全周期“闭环服务”。

各专科科室专设慢病医生与护士，精准承接纳入管理的慢病人群：依托专科诊疗优势，为患者提供“一人一策”个性化服务，从病因分析到治疗方案制定均实现精准施策；诊疗结束后，服务团队并非“结案”，而是为每位患者定制随访与复查计划，通过AI智能随访、线上健康监测、自动复查提醒等数字化手段动态追踪病情，及时调整治疗策略。

病情稳定后，专科医生开具标准化长期管理方案，将患者“无缝转交”至慢病管理中心。中心依托完善健康档案，提供用药指导、生活方式干预等延续性服务；针对乡村患者，通过医联体渠道精准下转至乡镇卫生院，确保基层医生无缝接手，避免因地域阻隔导致的管理断层，真正实现“院内-院外”服务无缝衔接。

红标患者王大爷的转诊经历，是明光市分级诊疗体系高效运转的生动缩影。村医上报病情后，多学科专家团队迅速启动“云会诊”初步评估，医共体专车2小时内将老人接至市医院，绿色通道已提前开启——这一场景，正是明光市“县-乡-村”三级医疗网络无缝协同的日常写照。

2000人次的专车接送数据背后，是三级网络的高效联动：乡镇卫生院慢病管理专干（经专项培训考核）成为“上下衔接”的关键纽带，精准对接患者转诊与基层服务；村医通过星级评定制度持续提升服务能力，患者满意度持续攀升。

服务更延伸至“最后一公里”：“慢漫人生”志愿服务队携药品与设备上门随访，与卫生健康部门“六进”活动（进社区、进家庭、进学校、进企业、进机关、进乡村）形成合力，将慢病管理从医院场景延伸至社区楼道、家庭院落，构建起360度无死角的健康守护网络，让专业服务“触手可及”。

为解决慢病患者健康管理依从性差、服务碎片化等问题，冠新软件在中国疾控中心慢病中心及县域慢病管理中心专委会指导下，研发了慢病服务包管理信息平台，并在明光市人民医院成功上线运行。

截至目前，慢病服务包签约量突破800例，依托创新跟踪机制，服务履约率稳步提升，患者复诊率突破40%，并发症发生率预计下降25%，标志着慢病管理实现从“被动治疗”向“主动管理”的深度转型。

慢病服务包管理平台助力明光构建了全周期跟踪体系：服务包到期前，系统自动推送复查提醒（含检查项目、时间、注意事项）；当月，慢病管理中心专员通过系统随访、电话答疑等方式“一对一”跟进，协助解决预约、交通等实际困难；逾期未履约患者，由慢病护士启动重点干预，结合健康档案分析原因，必要时协调家庭医生上门沟通，确保服务“不脱节”。

“过去患者常因忙碌或疏忽错过复查，现在通过‘系统智能提醒+专人跟进’，主动管理意识明显增强。”慢病管理中心负责人表示，这种转变将居民健康置于优先位置，不仅提升了服务履约规范性，更通过持续干预降低慢病进展风险，让健康守护更具主动性与预见性。

下一步，冠新软件将继续携手明光市人民医院等合作伙伴，深化人工智能与大数据技术应用，优化慢病管理信息化解决方案，推动县域医疗卫生服务向更智慧、更高效、更人性化方向发展。通过持续优化数据应用、拓展服务包病种、强化AI技术融合，进一步提升管理效率与服务体验，为全国县域慢病管理体系建设提供更具参考价值的“明光方案”。